La nota de enfermería o también denominada como hoja de enfermería, es un registro escrito de las diversas observaciones que realiza una enfermera/o sobre el cuidado de un paciente, ya sea en su estado físico, mental y en el emocional así como la evolución de sus síntomas, de los cuidados que se le dan, medicamentos (dosis y horarios de los mismos), órdenes médicas, plan de cuidados y evolución General del paciente. Estas notas u hojas de enfermería forman parte integrante del expediente médico del paciente, por lo que se añaden a este (independientemente de que estas se den dentro de una institución médica privada o de carácter público).
En general, las notas de enfermería son un registro en el que se documentan las diversas acciones médicas que se incrementan en un paciente desde su ingreso, incluyendo tratamientos, medicaciones, y la evolución General del paciente, hasta su egreso o salida ser (su dada de alta), o en su caso su deceso. Es un documento que se suele de agregar al historial médico de un paciente, es llevado a cabo por parte de la enfermera o enfermero encargado del cuidado de los pacientes, anotando en ella datos tales como los siguientes:
- Cuidados
- Medicamentos administrados
- Órdenes médicas
- Plan de cuidados
- Evolución del paciente
- Intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos médicos
- Terapias (y horarios de las mismas)
- Se anotan (si es que las hay) complicaciones
- Horarios de alimentación (y en su caso el tipo de alimentación dada)
Y diversas observaciones generales y particulares sobre el paciente (su reacción algún medicamento, redacción algún alimento, sea de treceavo no comer, el estado de ánimo, etc.).
Es importante señalar que este tipo de documento dada su importancia debe ser correctamente llenada en cuanto los datos (que deben ser precisos y concisos), por lo que el enfermero o enfermera debe prestar mucha atención a los detalles durante su elaboración.
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Formato de la nota de enfermería:
Estas notas u hojas de enfermería suelen llenarse diario (para observar la evolución del paciente), para dar un seguimiento fidedigno a todos los cambios (avances o retrocesos), en la salud del enfermo. Estas notas le son entregadas al médico o en su caso al personal administrativo de un hospital o clínica, para que éste haga las observaciones necesarias para el buen cuidado del enfermo así como para que se adjunten al historial médico del enfermo.
Ejemplo de nota de enfermería:
NOTA DE ENFERMERÍA
Nombre del paciente: Juan Pérez López Edad: 50 años Expediente: 3489-45
Servicio: Urgencias, estabilización Cama: N° 5
| FECHA | OBSERVACIONES | |
| 7/01/20017 | ||
| 4:20 A.M | Ingresa Paciente Masculino con síntomas de Hiperglucemia (300 de glucosa en sangre), se le administran 12 unidades de insulina, así como presenta síntomas de deshidratación, y se le coloca suero intravenoso. | |
| 6:00 A.M | Se hace revisión del paciente y de los niveles de azúcar en sangre (220 de azúcar en sangre). | |
| 7:00 A.M | Se le da de desayunar al paciente, y se le administra medicamento. | |
| 10: 00A.M | Se revisa l paciente tomándole la temperatura y el ritmo cardiaco (parece estable). | |
| 2:00 P.M | Se le da de comer al paciente y se le miden los niveles de glucosa en sangre (180 de azúcar). | |
| 3:00 P.M | Se le administra medicamento al paciente | |
| 4:00 P.M | Revisión del paciente (dice sentirse mejor), temperatura normal, sin sudoración. Se le sigue administrando medicamento a través de la intravenosa. | |
| 5:00 P.M | Se le inyectan 10 unidades de insulina al paciente. | |
| 7:00 P.M | Se le sirve de cenar al paciente | |
| 8:00 P.M | Se miden los niveles de azúcar en sangre (140), el paciente comienza a estabilizarse. | |
| 10: P.M | Revisión del paciente, se le administra medicamento y se revisan los niveles de azúcar en sangre, así como se monitorea el flujo intravenoso (se administran medicamentos vía intravenosa). | |
| 10:20 P.M | El paciente se duerme, aparentemente se encuentra estable. |
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Como hacer una nota de traslado a otra área.
¿Cómo hago una nota de enfermería en cuidado domiciliario?
ingresa paciente femenino con diagnostico de laringoscopia consciente orientado en tiempo y espacio y persona con csps ventilados mucosas orales hidratadas con buena coloración de tegumentos con solución fisiológica de 1000 en miembro superior derecho con herida quirúrgica limpia apósito seco con sonda fo ley a derivación con signos vitales estables 120/80 de t/a 36.2 de temperatura frecuencia respiratoria 18 defrecuencia cardíaca 72 y con 92% de oxigenación en la sangre
Buenos días, necesito saber como hago una nota de enfermería con recibo,intermedia y entrega de un paciente. Gracias.
¿Cómo hacer una nota de enfermería?