Ejemplos de Nota de Enfermería

La nota de enfermería o también denominada como hoja de enfermería, es un registro escrito de las diversas observaciones que realiza una enfermera/o sobre el cuidado de un paciente, ya sea en su estado físico, mental y en el emocional así como la evolución de sus síntomas, de los cuidados que se le dan, medicamentos (dosis y horarios de los mismos), órdenes médicas, plan de cuidados y evolución General del paciente. Estas notas u hojas de enfermería forman parte integrante del expediente médico del paciente, por lo que se añaden a este (independientemente de que estas se den dentro de una institución médica privada o de carácter público).

En general, las notas de enfermería son un registro en el que se documentan las diversas acciones médicas que se incrementan en un paciente desde su ingreso, incluyendo tratamientos, medicaciones, y la evolución General del paciente, hasta su egreso o salida ser (su dada de alta), o en su caso su deceso. Es un documento que se suele de agregar al historial médico de un paciente, es llevado a cabo por parte de la enfermera o enfermero encargado del cuidado de los pacientes, anotando en ella datos tales como los siguientes:

  • Cuidados
  • Medicamentos administrados
  • Órdenes médicas
  • Plan de cuidados
  • Evolución del paciente
  • Intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos médicos
  • Terapias (y horarios de las mismas)
  • Se anotan (si es que las hay) complicaciones
  • Horarios de alimentación (y en su caso el tipo de alimentación dada)

Y diversas observaciones generales y particulares sobre el paciente (su reacción algún medicamento, redacción algún alimento, sea de treceavo no comer, el estado de ánimo, etc.).

Es importante señalar que este tipo de documento dada su importancia debe ser correctamente llenada en cuanto los datos (que deben ser precisos y concisos), por lo que el enfermero o enfermera debe prestar mucha atención a los detalles durante su elaboración.

Formato de la nota de enfermería:

Formato de nota de enfermería

Estas notas u hojas de enfermería suelen llenarse diario (para observar la evolución del paciente), para dar un seguimiento fidedigno a todos los cambios (avances o retrocesos), en la salud del enfermo. Estas notas le son entregadas al médico o en su caso al personal administrativo de un hospital o clínica, para que éste haga las observaciones necesarias para el buen cuidado del enfermo así como para que se adjunten al historial médico del enfermo.

Ejemplo de nota de enfermería:

NOTA DE ENFERMERÍA

Nombre del paciente: Juan Pérez López    Edad: 50 años     Expediente: 3489-45

Servicio: Urgencias, estabilización Cama: N° 5

FECHA OBSERVACIONES
7/01/20017
4:20 A.MIngresa Paciente Masculino con síntomas de Hiperglucemia (300 de glucosa en sangre), se le administran 12 unidades de insulina, así como presenta síntomas de deshidratación, y se le coloca suero intravenoso.
6:00 A.MSe hace revisión del paciente y de los niveles de azúcar en sangre (220 de azúcar en sangre).
7:00 A.MSe le da de desayunar al paciente, y se le administra medicamento.
10: 00A.MSe revisa l paciente tomándole la temperatura y el ritmo cardiaco (parece estable).
2:00 P.MSe le da de comer al paciente y se le miden los niveles de glucosa en sangre (180 de azúcar).
3:00 P.MSe le administra medicamento al paciente
4:00 P.MRevisión del paciente (dice sentirse mejor), temperatura normal, sin sudoración. Se le sigue administrando medicamento a través de la intravenosa.
5:00 P.MSe le inyectan 10 unidades de insulina al paciente.
7:00 P.MSe le sirve de cenar al paciente
8:00 P.MSe miden los niveles de azúcar en sangre (140), el paciente comienza a estabilizarse.
10: P.MRevisión del paciente, se le administra medicamento y se revisan los niveles de azúcar en sangre, así como se monitorea el flujo intravenoso (se administran medicamentos vía intravenosa).
10:20 P.MEl paciente se duerme, aparentemente se encuentra estable.

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Citar en formato APA: ( A. 2017, 02. Ejemplos de Nota de Enfermería. 10ejemplos.com. Obtenido , de http://10ejemplos.com/ejemplos-de-nota-de-enfermeria.)

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